Tratamiento farmacológico y neuromodulación para el SPI-EWE

El manejo de la enfermedad con evidencias científicas contrastadas se puede resumir en cuatro grandes apartados generales:

1. Medidas de tipo “higiénico “y estrategias no medicamentosas para aliviar síntomas
2. Vigilancia y control de ciertos estados carenciales que pueden empeorar los síntomas (algunos con valores específicos para esta enfermedad, no aplicables para otras)
3. Tratamiento farmacológico
4. Neuromodulación

 

MEDIDAS HIGIÉNICAS Y ESTRATEGIAS NO MEDICAMENTOSAS

 

Son medidas que pueden ayudar, e incluso ser suficientes en casos leves, pero en general son insuficientes en caso de síntomas frecuentes de intensidad moderada-alta. No obstante, se deberían aplicar SIEMPRE, también en casos que necesiten tratamiento medicamentoso, con el objeto de optimizar el efecto de los fármacos y las dosis necesarias a utilizar. Se pueden resumir en:

1. Medidas generales de higiene adecuada de sueño, especialmente horarios regulares de sueño, sin grandes variaciones
2. Para el alivio de síntomas en momentos concretos: Baños de agua fríos (lo más habitual, sobre todo en verano) o calientes en las piernas, masaje de piernas, técnicas de relajación, realización de actividades que ejerciten la alerta mental en momentos del día sintomáticos (ayudan a olvidarse de las molestias) como son crucigramas, ajedrez, pasatiempos, puzles, dibujo-pintura, videojuegos (estos últimos evitarlos una hora antes de dormir a ser posible, por sus componentes de activación cerebral clara y ser una fuente de luz brillante)…
3. Suele ayudar a la prevención o disminución de la intensidad el ejercicio físico moderado de piernas, mejor a media tarde con luz (nunca nocturno tardío, nunca extenuante o muy leve).
4. Eliminar factores que puedan inducir SPI-EWE (si es posible): fármacos potenciadores, cafeína en exceso y alcohol después de las 6 de la tarde, nicotina nocturna, estupefacientes…

 

CONTROL DE CIERTOS ESTADOS CARENCIALES

 

El que tiene más evidencias científicas de utilidad es el control del metabolismo del hierro en sangre periférica. Aunque el mecanismo implicado parece ser el paso defectuoso del hierro al sistema nervioso, el hierro bajo y otros parámetros en sangre de su metabolismo, como son el índice de saturación de transferrina bajo y la ferritina por debajo de 75 microgramos/mililitro en adultos, aconseja medidas de reposición de hierro. El hierro de la dieta se absorbe poco y mal, especialmente el de los alimentos vegetales, algo mejor el de origen animal, como ciertos pescados, carnes rojas y vísceras. Lo habitual es aportar hierro por vía oral en comprimidos o en forma líquida durante un tiempo variable, de media tres meses. Esta medida no siempre es eficaz, y en casos de hierro especialmente bajo o enfermedad crónica muy descontrolada, se puede recurrir a la administración de hierro por vía intravenosa, en infusión lenta (100 mg de carboximaltosa férrica en general), en entorno hospitalario, que, aunque no siempre, a veces es bastante efectivo durante un tiempo variable, siempre que la indicación sea correcta (no es para todos los afectados)

Otros estados carenciales que pueden influir son los valores bajos de Vitamina B12, ácido fólico y vitamina D. Al déficit de esta última se le ha dado especial importancia en los últimos tiempos, por su papel en mecanismos de neurotransmisión cerebral implicados en regulación del sueño y, específicamente, en las piernas inquietas.

 

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 

         El tratamiento farmacológico es sintomático, no curativo, y está indicado en casos moderados-graves   en intensidad y frecuencia de síntomas. Siempre debe ser llevado por un especialista experto en manejo de la enfermedad, en cuanto a indicaciones, dosis y horarios de toma, dada la variabilidad de las situaciones de los afectados y por el bien d ellos mismos en cuanto a evolución de la enfermedad

El grupo medicamentoso de elección en la actualidad, siempre que no esté contraindicado, y, especialmente, en afectados relativamente jóvenes y/o con muchos años previstos de enfermedad crónica importante (10 años o más previstos), es el de los moduladores de los receptores alfa-2-delta: pregabalina y gabapentina. Quizás no son los más potentes, y a veces tampoco los mejor tolerados a corto plazo, pero son menos problemáticos a largo plazo. Es necesario valorar su indicación y tolerancia según otros problemas de salud presentes. Pueden perder eficacia con el tiempo, y ser poco eficaces en casos de toma previa de medicamentos dopaminérgicos

Los agonistas de receptores dopaminérgicos (rotigotina, pramipexol y ropinirol) han sido durante mucho tiempo los de primera elección, y probablemente son los más potentes y en general mejor tolerados a corto-medio plazo. Pero han demostrado ser problemáticos a medio-largo plazo, por la aparición, tras tratamiento durante años y, sobre todo, si se usan dosis excesivas (hecho por desgracia frecuente). Los dos principales problemas que pueden aparecer, aunque no los únicos, son:

1. Los síntomas de aumento o potenciación de la enfermedad. La enfermedad que había respondido satisfactoriamente deja de hacerlo, y empeora al aumentar las dosis, mejorando al disminuirlas al menos en algunos aspectos. Típico de tratamientos crónicos con dopaminérgicos, especialmente si se han usado dosis demasiado altas y si se han usado formulaciones de liberación inmediata o rápida. El uso formulaciones de liberación sostenida (+ 24 horas) son preferidas en la actualidad para prevenir este problema, usadas desde el principio del tratamiento. Es muy importante no superar NUNCA las dosis máximas de dopaminérgicas recomendadas en el SPI-EWE (3mg/día de rotigotina),0.75 mg/día de pramipexol y 4 mg/día de ropinirol (en liberación rápida, mejor no pasar de 2 mg /día), tanto en fármacos de liberación rápida como en los de liberación sostenida. Ambos tipos de formulación son muy diferentes en manejo y equivalencias, debe ser manejadas por profesionales expertos, especialmente el paso de un tipo a otro, que debe ser gradual, nunca brusco
2. Síntomas de falta de control de impulsos. El afectado bajo tratamiento dopaminérgico tiene comportamientos impulsivos no habituales en él, y no presentes previamente al tratamiento (hipersexualidad, juego compulsivo, compras compulsivas, etc). No depende de la dosis y los comportamientos desaparecen al suspender el medicamento. No es excesivamente frecuente, pero puede aparecer en un porcentaje significativo de los tratados con dopaminérgicos

Los fármacos opioides se utilizan en casos graves y rebeldes a otros tratamientos, a ser posible a corto-medio plazo, incluidos casos importantes de síntomas de aumento o potenciación. Clásicamente se han usado el tramadol (baja potencia, para casos no muy intensos) y la codeína (baja-mediana potencia) y oxicodona (mediana potencia). Todos ellos pueden provocar estreñimiento intenso y, especialmente codeína y oxicodona, adicción a medio-largo plazo. En los últimos tiempos el más utilizado es la oxicodona/naloxona (composición doble), mejor tolerado (naloxona evita estreñimiento de oxicodona), y de formulación de liberación sostenida, necesita receta especial

Los hipnóticos o pastillas para dormir de la familia de las benzodiacepinas (Lorazepam, lormetazepam, diazepam, alprazolam, clonacepam, etc) no son útiles para disminuir los síntomas del SPI-EWE, y son adictivos si se toman más de 1-2 meses, por lo que no están indicados. El clonazepam se ha usado y aún se usa con frecuencia en el SPI-EWE, por su teórico efecto anti movimientos durante el sueño, pero no tiene ninguna evidencia científica de efecto positivo en los síntomas de la enfermedad, y no suele ser útil en general, solo para mejorar la calidad del sueño en insomnio puro añadido,  combinado con anti piernas inquietas ya comentados en general, y siempre a corto plazo (un mes máximo).Insisto, no mejora los síntomas de piernas inquietas casi nunca.

Es necesario encontrar nuevas familias farmacológicas eficaces y mejor toleradas a largo plazo. Existen varias líneas de investigación al respecto prometedoras, pero aún muy preliminares en cuanto a datos de evidencia contrastada.

 

OTROS TRATAMIENTOS: NEUROMODULACIÓN

 

El uso de técnicas de neuromodulación no invasiva terapéutica en el SPI-EWE ha surgido en los últimos años como una técnica prometedora. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una técnica de neuromodulación no invasiva empleada para modificar la excitabilidad de la corteza cerebral. Se han obtenido respuestas generales positivas en las diferentes publicaciones, aunque debe considerarse aún una técnica en desarrollo en el SPI-EWE. Se estimula el cerebro con campos magnéticos con una “pala en V” diseñada para ello, existiendo varios protocolos específicos para estimular zonas concretas del cerebro. Es una técnica prometedora, en la actualidad se usa para casos rebeldes a otros tratamientos o como coadyuvante. Es preciso señalar que debe ser manejada por expertos en esta técnica y con indicaciones precisas, existiendo cierto grado de chamanismo científico y por interés económico en su uso, con “cascos” o métodos de aplicación sin ninguna evidencia de eficacia y con metodología de uso poco seria. La estimulación eléctrica no invasiva es otra técnica que puede ser útil y prometedora, aunque se ha estudiado de momento menos que la anterior en SPI-EWE. Existen varias modalidades, desde la estimulación eléctrica cerebral de baja intensidad en zonas concretas (con electrodos o con gorros) hasta la estimulación espinal transcutánea con corriente continua y la estimulación eléctrica no invasiva de nervio periférico, aún preliminares.

 

 

En la próxima entrada del blog, hablaremos del SPI-EWE en los niños

 

OSCAR LARROSA GONZALO

Neurofisiólogo Clínico. Experto acreditado en Medicina del Sueño

Coordinador de la Unidad de Medicina del   Sueño de MIPSALUD (Madrid)